Bước tiến mới trong tạo hình điều trị ung thư lưỡi

Tái tạo khuyết hổng là phương pháp tạo hình tiêu chuẩn, tương đối an toàn, tỷ lệ thành công đạt trên 90%, nhằm giúp bệnh nhân phục hồi chức năng của lưỡi sau điều trị ung thư, hồi phục khả năng sinh hoạt.

Ung thư lưỡi là bệnh thường gặp ở bệnh nhân trên 40 tuổi, chủ yếu do nguyên nhân hút thuốc lá và uống rượu. Bệnh diễn tiến tại chỗ tại vùng, ít khi cho di căn xa. Phẫu thuật và xạ trị vẫn là mô thức điều trị chủ yếu cho bướu nguyên phát và hạch vùng. Việc phối hợp phẫu thuật và xạ trị cho các trường hợp bệnh tiến xa là cách điều trị tiêu chuẩn. Trên lâm sàng, phẫu thuật là phương pháp thường được lựa chọn hơn. 

Phẫu thuật cắt rộng bướu nguyên phát trong đa số các trường hợp là phẫu thuật cắt nửa lưỡi đối với bướu giai đoạn sớm, cắt gần toàn bộ hay toàn bộ lưỡi với bướu giai đoạn trễ. Khuyết hổng của phẫu thuật ung thư lưỡi thường bao gồm cả các cấu trúc lân cận như sàn miệng, đáy lưỡi, amiđan và vòm khẩu cái, sau phẫu thuật ảnh hưởng nặng đến chức năng nói và nuốt của người bệnh. Đối với các trường hợp bướu lớn hơn, lan rộng hơn thường phải cắt thêm các cơ quan lân cận chẳng hạn như xương hàm dưới. Vì thế, phục hồi chức năng của lưỡi sau phẫu thuật điều trị ung thư là rất khó khăn bởi các chức năng này được thực hiện bởi các cơ riêng của lưỡi.

Khuyết hổng toàn bộ lưỡi, một phần sàn miệng, amiđan và đáy lưỡi ở bệnh nhân

Tại Việt Nam, trước giai đoạn năm 2019, chưa có công trình nào được công bố về việc tạo hình khuyết hổng lưỡi lớn gần toàn bộ hay toàn bộ sau phẫu trị ung thư lưỡi. Trong khi đó, giới y khoa vẫn chưa trả lời được câu hỏi "liệu phương pháp tạo hình khuyết hổng lưỡi bằng vạt tự do hay tại vùng có an toàn về mặt ung thư không, và giúp phục hồi chức năng - thẩm mỹ của lưỡi như thế nào trong điều kiện y học Việt Nam?". 

Do đó, TS.BS Nguyễn Anh Khôi cùng các cộng sự ở Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM đã triển khai nhiệm vụ khoa học và công nghệ “Tái tạo khuyết hổng gần toàn bộ và toàn bộ lưỡi sau phẫu thuật trị ung thư” nhằm khảo sát tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật tái tạo gần toàn bộ và toàn bộ lưỡi, đánh giá chức năng nói và nuốt của người bệnh sau phẫu thuật, khảo sát tỉ lệ tái phát của bệnh sau điều trị.

Nhóm nghiên cứu đã thực hiện tạo hình khuyết hổng lưỡi bằng các loại vạt (vạt da cơ ngực lớn, vạt động mạch trên đòn, vạt cẳng tay quay, vạt đùi trước ngoài) cho 30 bệnh nhân (26 nam, 4 nữ). Có 23 bệnh nhân (77%) trên 40 tuổi, và có 7 bệnh nhân dưới 40 tuổi (23%). Bệnh nhân lớn nhất là 73 tuổi, trẻ nhất là 30 tuổi. Tất cả bệnh nhân đến khám đều là do sang thương ở lưỡi, sùi hoặc loét, không lành. Trong số đó, có 20 bệnh nhân bị đau nhiều tại vị trí của sang thương. Tất cả đều ở giai đoạn trễ (giai đoạn III và IV) của bệnh.

A: sang thương dạng sùi, B: sang thương dạng loét, thâm nhiễm

TS.BS. Nguyễn Anh Khôi cho biết, mục đích quan trọng nhất của tái tạo toàn bộ lưỡi là phục hồi thể tích đã mất. Vì thế, tái tạo gần toàn bộ hay toàn bộ lưỡi phải hoàn thành được 4 mục tiêu gồm: (1) phục hồi thể tích của lưỡi hốc miệng, sàn miệng và cơ hàm móng, (2) phục hồi bề mặt niêm mạc của phần lưỡi đã cắt và các cấu trúc xung quanh để bảo tồn sự di động của phần lưỡi còn lại, (3) phục hồi và duy trì hoạt động phối hợp của lưỡi đển lưỡi có thể chạm vào vòm khẩu cái, (4) phục hồi cảm giác. Trong đó, yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến chức năng sau tái tạo là bảo tồn được nhiều hay ít phần lưỡi còn lại và các cấu trúc hốc miệng xung quanh, đồng thời không làm hạn chế cử động của phần lưỡi còn lại và cho phép đưa khối thức ăn đến hầu.

Phẫu trường sau khi nạo hạch cổ, bảo tồn được động mạch mặt (đầu mũi tên), tĩnh mạch mặt (mũi tên) và tĩnh mạch cảnh ngoài (ngôi sao)

Bệnh nhân sau khi trải qua phẫu thuật được tập hướng dẫn nuốt và nói (do bác sĩ vật lý trị liệu hướng dẫn cho bệnh nhân), ở 4 lĩnh vực chính gồm: hô hấp, vận động, nuốt và giao tiếp. Ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật, chức năng nói ở các bệnh nhân có sự cải thiện rõ rệt, thậm chí có đến 17 người có thể giao tiếp tốt. Đa số các trường hợp bệnh nhân đều có thể ăn uống được thức ăn sệt, hầu hết vẫn cảm giác khó khăn khi ăn thức ăn đặc. Chỉ có duy nhất 1 trường hợp vẫn chọn lựa nhóm thức uống lỏng do bị khô miệng.

Tạo hình khuyết hổng lưỡi sau phẫu thuật không chỉ đảm bảo chức năng nói và nuốt, mà còn đảm bảo đường thở, vị giác, và hô hấp. Động tác nuốt bắt đầu từ hốc miệng, cảm giác tại đây cung cấp tín hiệu kết hợp với cơ quan hô hấp để nói và nuốt, đưa thức ăn đến hầu, và khởi động phản xạ đóng thanh quản bảo vệ đường hô hấp. Kết quả tạo hình lưỡi lý tưởng khi đạt được kích thước, hình dạng, cảm giác, vị giác, độ di động và chức năng kết hợp phát âm và nuốt.

Tạo hình lưỡi và khuyết hổng một phần lưỡi đòi hỏi phẫu thuật viên phải hiểu rõ về giải phẫu học, sinh lý học, và chất lượng sống của bệnh nhân sau khi phẫu thuật lưỡi. Lưỡi là một cơ quan không thể tạo hình đơn giản như việc “lấp đầy hố” mà phải phục hồi được chức năng và thẩm mỹ sau điều trị. Để đạt được mục tiêu này phải có sự kết hợp giữa phẫu thuật viên, bác sĩ nha khoa, bác sĩ phục hình răng miệng, bác sĩ phát âm học, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, điều dưỡng và nhiều chuyên khoa khác có liên quan. Trong một số trường hợp, mặc dù đã đánh giá và lên kế hoạch tạo hình tiền phẫu, nhưng khuyết hổng thực tế lại khác biệt so với dự đoán. Đối với ung thư vùng hốc miệng và khẩu hầu, dường như mức độ phục hồi chức năng nói và nuốt sau điều trị tùy thuộc vào giai đoạn bệnh trước phẫu thuật. Do đó, phẫu thuật viên cần phải linh hoạt trong việc lựa chọn phương pháp tạo hình sau khi cắt rộng.

Kết quả thẩm mỹ sau tái tạo khuyết hổng

Trong nghiên cứu, tỷ lệ sống còn của các vạt tương đối cao với vạt da cơ ngực lớn, vạt động mạch trên đòn, vạt cẳng tay quay là 100% và vạt đùi trước ngoài là 92,3%. Tỷ lệ biến chứng hoại tử vạt toàn bộ chiếm 3,3%, hoại tử một phần vạt là 3,3%. Có 2 trường hợp chảy máu vùng cổ phải mổ lại: 1 trường hợp máu chảy từ miệng nối tĩnh mạch được khâu phục hồi, còn 1 trườn hợp máu chảy từ nhiều điểm nhỏ khắp phẫu trường, có lẽ do một phần tác động của thuốc kháng đông dùng sau phẫu thuật. 

Trong thời gian 2 năm thực hiện nghiên cứu, có 18/30 trường hợp tái phát, chiếm tỉ lệ 60% và trung vị thời gian tái phát là 7 tháng. Tỷ lệ sống còn toàn bộ sau 2 năm là 47,7% trên 30 trường hợp, phù hợp với tỷ lệ sống còn toàn bộ sau 3 năm 28,8% ở bệnh ung thư lưỡi giai đoạn III-IV. Điều này cho thấy mục tiêu chính của phẫu thuật tạo hình vi phẫu là cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhân trong điều trị ung thư.

Với các kết quả thu được của nhiệm vụ, có thể thấy rằng tái tạo khuyết hổng gần toàn bộ và toàn bộ lưỡi có tỷ lệ thành công cao, giúp phục hồi được chức năng của lưỡi sau tái tạo, và biến chứng phẫu thuật là không đáng kể. Quá trình thực hiện phẫu thuật có thể triển khai ứng dụng tại các cơ sở y tế có sẵn đội ngũ chuyên môn được đào tạo về kỹ thuật vi phẫu hoặc các trung tâm chuyên ngành về ung bướu.