Theo dõi tái phát bệnh ung thư máu ở trẻ em

Ứng dụng các kỹ thuật hiện đại, chuyên sâu để khảo sát bệnh tồn lưu tối thiểu, có thể giúp phân nhóm nguy cơ, tiên lượng, đánh giá đáp ứng điều trị và theo dõi tái phát một cách chính xác ở các bệnh nhân ung thư máu.

Bệnh bạch cầu cấp dòng lympho (BCCDL) là một rối loạn ác tính hệ tạo máu do sự chuyển dạng bất thường của tế bào đầu dòng lympho. Bệnh có đặc điểm tăng sinh rất mạnh, nhưng không biệt hóa hoặc biệt hóa bất thường của các nguyên bào lympho dẫn đến sự tích tụ những tế bào này trong tủy xương gây ức chế sự tạo máu bình thường và thâm nhiễm các cơ quan, tổ chức ngoài tủy xương. BCCDL là loại ung thư phổ biến nhất ở trẻ em. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, thường gặp ở trẻ em hơn, đặc biệt là trong độ tuổi từ 3 đến 6 tuổi. 

Trong suốt bốn thập kỷ qua, tỷ lệ sống còn của bệnh nhân BCCDL đã được cải thiện đáng kể, nhưng có sự thay đổi nhiều theo tuổi. Trẻ em được điều trị dựa trên các phác đồ mới có tỷ lệ sống còn trên 90%. Ở trẻ em thì BCCDL-B chiếm khoảng 85% và nhóm bệnh nhân này có tiên lượng rất tốt với tỷ lệ sống còn toàn bộ sau 5 năm lên đến 90%.

Theo dõi bệnh tồn lưu tối thiểu (BTLTT - sự tồn tại một lượng nhỏ các tế bào ung thư trong bệnh nhân đang điều trị hoặc sau khi điều trị, mặc dù thăm khám lâm sàng và quan sát dưới kính hiển vi đã xác nhận lui bệnh hoàn toàn và bệnh nhân không có dấu hiệu hoặc triệu chứng nào của bệnh), là một trong những yếu tố rất quan trọng trong đánh giá đáp ứng và là yếu tố giúp các bác sỹ lâm sàng quyết định phân nhóm điều trị và theo dõi tái phát bệnh. Hiện nay, hầu hết trường hợp BCCDL trẻ em và người lớn ở các nước phương Tây đang được theo dõi BTLTT để đánh giá hiệu quả điều trị và phân loại bệnh theo các nhóm nguy cơ. 

Ứng dụng phương pháp kỹ thuật hiện đại trong nghiên cứu

Một số phương pháp có độ nhạy cao được phát triển để phát hiện BTLTT bao gồm kỹ thuật tế bào dòng chảy (TBDC) sử dụng các kiểu hình miễn dịch đặc trưng cho dòng tế bào bất thường; Kỹ thuật PCR xác định sự tái sắp xếp các gene immunoglobulin (Ig) và T-cellreceptor (TCR) (Ig/TCR); Kỹ thuật PCR phát hiện các tổ hợp gene do chuyển vị nhiễm sắc thể tạo ra (RQ-RT-PCR). 

Hiện nay, ở trong nước chưa có công trình nào thực hiện hoàn chỉnh việc khảo sát BTLTT trên BCCDL-B sử dụng cả kỹ thuật TBDC và PCR định lượng. Do đó, TS.BS Nguyễn Phương Liên, Phó Giám đốc Bệnh viện Truyền máu Huyết học TPHCM cùng cộng sự đã thực hiện nhiệm vụ khoa học và công nghệ “Khảo sát bệnh tồn lưu tối thiểu trong bệnh Bạch cầu cấp dòng lympho B ở trẻ em”. 

Nhóm tác giả tiến hành khảo sát BTLTT trên bệnh nhân (BN) mắc BCCDL-B, giúp các bác sĩ lâm sàng có thể theo dõi diễn tiến bệnh, phân nhóm điều trị và theo dõi tái phát sớm để kéo dài thời gian sống cho các BN. 

Đánh giá BTLTT bằng kỹ thuật Flow cytometry

Theo đó, từ tháng 4/2019 đến tháng 9/2021 nhóm nghiên cứu đã thu thập được các mẫu tủy của 81 trẻ em (1-15 tuổi) BCCDL-B sau các giai đoạn điều trị để đánh giá BTLTT. Nhóm sử dụng cả 3 kỹ thuật nói trên để đánh giá BTLTT cho các trẻ em BCCDL-B, nhằm mục tiêu “xác định tỷ lệ BTLTT dương và BTLTT âm sau điều trị tấn công hoặc củng cố trong phác đồ Fralle 2000 ở bệnh BCCDL-B trẻ em”. 

Kết quả nhiên cứu đã phát hiện 77 BN có kiểu hình miễn dịch ác tính (LAIPs) và 4 BN không có kiểu hình LAIPs để theo dõi BTLTT. Hầu hết (72/81 ca, 88,9%) đều có ít nhất 1 kiểu hình LAIPs để theo dõi đánh giá BTLTT, trong đó phổ biến nhất là sự xuất hiện KN khác dòng (chiếm đến 84%), kế đến là sự đồng biểu hiện cặp đôi CD34+CD123+, chiếm 74.1% và CD45 âm tính, chiếm 70,4%.

Sau giai đoạn tấn công, có 22 ca với BTLTT dương tính, và 55 ca có BTLTT dưới âm tính. Sau giai đoạn củng cố, 13 ca có BTLTT dương tính và sau tăng cường có 8 trường hợp vẫn còn BTLTT và đã tái phát ở thời điểm chuẩn bị chuyển sang duy trì, trong đó 2 trường hợp tái phát đã tử vong.

Nghiên cứu cũng phát hiện 70/81 BN mang bất thường về di truyền, chiếm 86,42% và 12,35% BN không phát hiện bất thường. 25 trường hợp mang các bất thường di truyền thường gặp, chiếm 30,86%, bao gồm: tổ hợp gene TEL/AML1 (15 BN), E2A/PBX1 (6 BN), BCR/ABL (2 BN) và MLL/AF4 (2 BN), chiếm các tỷ lệ tương ứng 18,52%, 7,41%, 2,47% và 2,47%. Kết thúc giai đoạn điều trị tấn công, 9/25 BN có BTLTT dương tính (36%). Hai BN trong số này tái phát tại thời điểm điều trị tăng cường.

Đánh giá BTLTT dựa trên biểu hiện kiểu TSX gene Ig-TCR.

Đánh giá mức độ biểu hiện của các kiểu TSX Ig/TCR và đánh giá BTLTT dựa trên kiểu TSX Ig/TCR, cho thấy 73/81 BN có biểu hiện mạnh và rất mạnh, chiếm 90,12 % và 8/81 BN không biểu hiện mạnh kiểu TSX nào, chiếm 9,88%. 19/81 BN mang 2 hoặc 3 kiểu TSX có biểu hiện mạnh, chiếm 23,5% và 54/81 BN mang biểu hiện mạnh ở 1 kiểu TSX, chiếm 66,67%. Tất cả các kiểu TSX này sau đó đều đạt độ nhạy cao hơn 0,0001 ở các phản ứng RQ-PCR đánh giá BTLTT.

Nhóm nghiên cứu cũng đã thiết kế được các 99 probe chuyên biệt, đặc hiệu cho 73 BN mang kiểu TSX Ig-TCR biểu hiện mạnh. Tại thời điểm kết thúc điều trị tấn công 48/73 BN lui bệnh có mức BTLTT < 0,01%, chiếm 65,75%. Trong khi đó, 25/73 BN chỉ cho kết quả đánh giá BTLTT ở mức  0,01%, chiếm 34,25% có nguy cơ tái phát, trong đó 6 BN có nguy cơ tái phát cao. 4/6 BN này đã tái phát trong thời gian điều trị tăng cường, trong đó 2 BN đã tử vong.

Đánh giá đáp ứng điều trị và tỷ lệ tái phát sớm cho thấy, tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn được ghi nhận sau giai đoạn tấn công đạt 100%, với tỷ lệ OS, EFS sau 33 tháng cao (97,5±1,7% và 90,1±3,31%). Nghiên cứu cũng ghi nhận 8/81 trường hợp tái phát, chiếm 9,9%. Trong đó, 6/8 BN có BTLTT dương tính sau giai đoạn điều trị tấn công.

BS Nguyễn Phương Liên, đại diện nhóm thực hiện nhiệm vụ cho biết: qua khảo sát, nghiên cứu cho thấy, mức BTLTT phát hiện sau giai đoạn điều trị tấn công thật sự có ảnh hưởng đến thời gian sống còn của các BN. Những BN có BTLTT âm (<0,01%) sau giai đoạn tấn công thì có tiên lượng tốt hơn với thời gian sống cao hơn nhóm còn lại. Điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu trong nước và ngoài nước. Hay nói cách khác, mức BTLTT đánh giá bằng các kỹ thuật TBDC, kỹ thuật TSX gene Ig/TCR và RQ-PCR các tổ hợp gene đặc hiệu giúp các nhà lâm sàng phân nhóm nguy cơ cao và nguy cơ thấp, chọn lựa phác đồ điều trị thích hợp và tiên lượng chính xác hơn cho bệnh nhân. Vì vậy, cần quan tâm và chú trọng hơn vào các kỹ thuật này nhằm đánh giá và theo dõi BTLTT liên tục cho các bệnh nhân BCCDL-B.

Phối hợp 3 kỹ thuật trong chẩn đoán bệnh

Cũng theo lời TS. BS Nguyễn Phương Liên, các kết quả thu được từ nghiên cứu đã cho thấy vai trò của kỹ thuật TBDC, RQ-PCR tổ hợp gen và kỹ thuật TSX gen Ig/TCR trong việc phát hiện BTLTT. Mỗi kỹ thuật có ưu và nhược điểm khác nhau, do đó nhóm tác giả kiến nghị phối hợp thực hiện cả 3 kỹ thuật tại thời điểm chẩn đoán bệnh nhằm tìm ra mục tiêu theo dõi BTLTT cho mỗi BN, giúp cho phân nhóm nguy cơ, tiên lượng, đánh giá đáp ứng điều trị và theo dõi tái phát một cách chính xác hơn. 

"Chỉ cần một trong 3 kỹ thuật phát hiện được BTLTT là có tính đặc hiệu rất cao và các bác sĩ lâm sàng nên dựa vào đó để thay đổi chiến lược điều trị và theo dõi sát", đại diện nhóm nghiên cứu khuyến nghị.

Khảo sát biểu hiện gen kiểu TSX Vd2-Dd3

Riêng trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện truyền máu huyết học TP.HCM, để tiết kiệm thời gian và chi phí cho người bệnh, nhóm thực hiện nhiệm vụ đã tiến hành thường qui như sau: Tại thời điểm chẩn đoán, sẽ thực hiện đồng thời 2 kỹ thuật TBDC và RQ-PCR để phát hiện kiểu hình LAIPs và tổ hợp gene đặc hiệu. Đồng thời, ly trích DNA của người bệnh. Nếu không đánh giá được BTLTT dựa trên cả LAIPs và tổ hợp gene trên mẫu tủy sau điều trị, sẽ tiếp tục thực hiện khảo sát TSX Ig-TCR trên mẫu DNA đã được lưu giữ từ lần chẩn đoán để theo dõi BTLTT ở các giai đoạn sau.

Đối với các đơn vị chuyên khoa điều trị huyết học khác, đại diện nhóm nghiên cứu đề nghị tối thiểu phải có hệ thống phân tích TBDC, kế đến là kỹ thuật RQ-PCR phát hiện tổ hợp gen đặc hiệu để phối hợp phát hiện BTLTT trên 95% các trường hợp BCCDL-B.  

TS.BS Nguyễn Phương Liên khẳng định, kết quả của nghiên cứu có thể ứng dụng trong điều trị tại các bênh viện chuyên khoa Huyết học và các Bệnh viện Nhi có điều trị bệnh lý huyết học trên cả nước; đồng thời cho biết, nhu cầu khảo sát BTLTT rất cấp thiết nên sản phẩm của đề tài này sẽ có ứng dụng rộng rãi cho các Bệnh viện điều trị bệnh BCCDL-B trên cả nước, và nghiên cứu nói trên là dữ liệu tham khảo cho các công trình nghiên cứu BTLTT trong BCCDL-B ở người lớn và BCCDL-T.

Được biết, nhiệm vụ khoa học công nghệ do Bệnh viện Truyền máu huyết học chủ trì vừa được Sở KH&CN TPHCM tiến hành nghiệm thu và nhiều nội dung, kết quả quan trọng của công trình nghiên cứu này cũng đã đăng trên một số tạp chí y học trong nước. Ngoài ra, trong quá trình triển khai đề tài, TS.BS Nguyễn Phương Liên và các cộng sự đã tham gia đào tạo được 2 thạc sỹ bác sĩ chuyên khoa huyết học. 

Thông tin liên hệ:

Bệnh viện Truyền máu Huyết học 

Địa chỉ: 118 Hồng Bàng, P. 12, Q. 5, TP.HCM

Điện thoại: 848-39571342

Email: hemato@vnn.vn - Website: http://bthh.org.vn