Ứng dụng phẫu thuật laser vi phẫu qua đường miệng trong điều trị ung thư thanh quản tầng thanh môn giai đoạn sớm

Phương pháp này có tỷ lệ khỏi bệnh cao, ít biến chứng, bệnh nhân phục hồi nhanh hơn.

Ung thư thanh quản là loại ung thư thường gặp ở Việt Nam với tỷ lệ bệnh ở mức 3/100.000 dân. Bệnh thường gặp ở nam giới từ 40 tuổi trở lên, nhưng hiện nay độ tuổi mắc bệnh ngày càng được trẻ hóa và số lượng bệnh nhân ung thư thanh quản ngày càng tăng.

Phương pháp điều trị cơ bản trong ung thư thanh quản hiện nay vẫn là phẫu thuật. Các phương pháp điều trị triệt để tại chỗ, tại vùng bao gồm phẫu thuật và xạ trị có thể để lại nhiều di chứng nặng nề, ảnh hưởng đến các chức năng thở, nuốt và phát âm của bệnh nhân, làm giảm chất lượng sống rất nhiều. Do đó, các kỹ thuật cắt thanh quản một phần ra đời nhằm bảo tồn các chức năng của thanh quản mà vẫn duy trì kiểm soát tại chỗ. Với những tiến bộ về công nghệ laser trong những năm gần đây, phương pháp vi phẫu ung thư thanh quản bằng laser qua đường miệng, bắt đầu được ứng dụng và ngày càng được chấp nhận như là phương pháp trị liệu có hiệu quả và là lựa chọn ưu tiên trong điều trị ung thư giai đoạn sớm

Vì vậy, PGS.TS.BS. Trần Phan Chung Thủy (chủ nhiệm nhiệm vụ) và các cộng sự tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM đã triển khai nhiệm vụ khoa học và công nghệ “Ứng dụng phẫu thuật laser vi phẫu qua đường miệng trong điều trị ung thư thanh quản tầng thanh môn giai đoạn sớm” nhằm giải quyết 3 mục tiêu: (1) Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân ung thư thanh quản tầng thanh môn giai đoạn sớm; (2) Đánh giá hiệu quả của phương pháp phẫu thuật laser vi phẫu qua đường miệng trong bệnh lý ung thư thanh quản tầng thanh môn giai đoạn sớm; (3) Đánh giá bảo tồn chức năng thanh quản sau phẫu thuật laser vi phẫu qua đường miệng trong bệnh lý ung thư thanh quản tầng thanh môn giai đoạn sớm.

Nhóm nghiên cứu cũng hoàn thành tài liệu hướng dẫn thực hiện 2 quy trình, đó là Quy trình phẫu thuật cắt u dây thanh bằng laser CO2 qua đường miệng; và Quy trình chăm sóc hậu phẫu và theo dõi bệnh nhân sau cắt u dây thanh bằng laser CO2, giúp cho quá trình điều trị và chăm sóc bệnh nhân tốt hơn (trước và sau phẫu thuật), nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân ung thư thanh quản tầng thanh môn.

Các bước tiến hành thăm khám, điều trị và theo dõi

PGS.TS.BS. Trần Phan Chung Thủy cho biết, phương pháp phẫu thuật vi phẫu laser CO2 qua đường miệng sử dụng một chùm tia laser để cắt khối u ra khỏi các mô bình thường, ít tổn thương mô lân cận, đường rạch chính xác, ít để lại sẹo xơ dính, có thể hàn các mạch máu và bạch mạch để hạn chế sự phát tán của các tế bào ung thư. Đây là phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu nên bệnh nhân có xu hướng phục hồi nhanh hơn với ít biến chứng hơn so với phẫu thuật truyền thống. Phương pháp này có tỷ lệ bệnh nhân khỏi bệnh cao, nhưng ít biến chứng, giảm thiểu phù nề tổ chức sau phẫu thuật, chảy máu tối thiểu (do khả năng kiểm soát chảy máu của laser CO2), hạn chế tối đa sự di căn tế bào ung thư theo đường máu trong lúc phẫu thuật, hỗ trợ bảo tồn tối đa chức năng phát âm, nuốt cũng như khả năng kiểm soát chính xác diện cắt. Ngoài ra, phẫu thuật qua đường miệng còn có lợi thế về chi phí cũng như hiệu quả nhờ thời gian nằm viện và hồi phục ngắn hơn.

Kết quả cắt u dây thanh bằng laser (A: trước phẫu thuật, B: sau phẫu thuật) ở 2 ca bệnh

Qua triển khai thực tế, phương pháp phẫu thuật laser vi phẫu qua đường miệng được sử dụng để điều trị cho 84 bệnh nhân (82 nam, 2 nữ) ung thư thanh quản tầng thanh môn giai đoạn sớm nhập viện, không có hạch cổ di căn (N0), không có di căn xa (M0), có chỉ định phẫu thuật tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM. Trong quá trình cắt bỏ khối u, nhóm nghiên cứu nhận xét việc sử dụng laser để đánh dấu ranh giới cắt bỏ tổn thương cho phép cắt bỏ hết khối u và bảo tồn tối đa tổ chức lành nhằm hạn chế ảnh hưởng về mặt chức năng thanh quản do việc cắt bỏ khối u gây ra, đồng thời cũng làm giảm nguy cơ tái phát khối u tại chỗ.

Cắt u bằng laser, nhuộm và đánh dấu biên phẫu thuật trên u gửi sinh thiết tức thì

Trong nghiên cứu, có 15 trường hợp có biến chứng chiếm 17,8%; bao gồm: 1,2% chảy máu sau phẫu thuật; 2,4% tràn khí dưới da; 9,5% có mô hạt viêm; 3,6% bị dính mép trước. Tỷ lệ tái phát (tính đến thời điểm tháng 11/2021) là 2/84 trường hợp (2,4%). Một trường hợp tái phát tại chỗ được điều trị bằng phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần, còn một trường hợp tái phát tại chỗ và có di căn hạch được cắt thanh quản toàn phần kết hợp nạo hạch cổ tận gốc và xạ trị bổ túc. Nhóm nghiên cứu cho rằng tỷ lệ phẫu thuật thành công 97,9 %, không bị tái phát là khá khả quan.

Ngay sau phẫu thuật, bệnh nhân được hướng dẫn cách phát âm, cách chăm sóc dây thanh và theo dõi sự phục hồi phát âm. Ở giai đoạn phục hồi bệnh nhân nên luyện thanh. Mục đích luyện thanh là tạo thuận lợi cho hai dây thanh tiếp xúc nhau, cải thiện khép thanh môn, giảm co thắt trên thanh môn, cân bằng giữa lực co cơ và áp lực luồng khí lúc phát âm, từ đó phục hồi tiếng nói tốt nhất, tránh những bù trừ không đúng. Nếu thanh môn hở rộng có thể huấn luyện sử dụng giọng trên thanh môn thay thế.

Theo PGS.TS.BS. Trần Phan Chung Thủy, các bệnh nhân được tập thở sớm 2 ngày sau mổ, không có ca nào phải mở khí quản. Như vậy, phẫu thuật laser vi phẫu trong nghiên cứu này đã giúp bảo tồn tối đa chức năng thở của bệnh nhân. Trong nghiên cứu, chỉ có 1 trường hợp cần đặt ống nuôi ăn là bệnh nhân có u dây thanh xâm lấn sụn phễu, được phẫu thuật theo type Vb (cắt toàn bộ dây thanh và sụn phễu), sau phẫu thuật được đặt ống nuôi ăn để giảm ho sặc, được rút ống sau phẫu thuật 7 ngày. Bệnh nhân này sau đó cũng được tập ăn sớm khi thanh quản lành, thể hiện trên soi thanh quản hay qua thăm khám lâm sàng bệnh nhân nuốt không đau. Đối với những bệnh nhân còn lại thì không cần đặt ống nuôi ăn, được tập ăn cho bệnh nhân ngay ngày thứ 2 sau phẫu thuật. Như vậy phẫu thuật laser vi phẫu trong nghiên cứu đã giúp bảo tồn chức năng nuốt với 98,9% trường hợp không phải đặt ống nuôi ăn.

Bệnh nhân xuất viện khi thở thông qua đường tự nhiên, ăn uống qua đường miệng bình thường và vết mổ lành. Có bệnh nhân xuất viện chỉ sau 2 ngày. Bệnh nhân xuất viện trễ nhất là vào ngày thứ 10. Thời gian điều trị trung bình sau phẫu thuật là 3,9 ± 1,9 ngày. Có 2 trường hợp tràn khí dưới da đều xuất viện trên 7 ngày do cần theo dõi diễn tiến biến chứng trên bệnh nhân. Việc đặt ống nuôi ăn cũng làm chậm phục hồi chức năng thanh quản, làm kéo dài thời gian nằm viện.

Ở khảo sát tiền phẫu thuật, đa số bệnh nhân đều đánh giá giọng nói thay đổi ở mức độ trung bình và nặng. Sau phẫu thuật 1 tháng, đa số bệnh nhân đều còn mảng giả mạc, mô hạt chưa tiến triển và sự di động dây thanh chưa thay đổi đáng kể. Sự viêm và tạo sẹo có thể dẫn đến chất lượng giọng nói thay đổi trong vài tháng đầu sau mổ. Sau phẫu thuật 3 tháng, không bệnh nhân nào còn khuyết tật giọng nói ở mức độ nặng. Phần lớn bệnh nhân đều đánh giá giọng nói ở mức độ khuyết tật nhẹ.

Hình ảnh nội soi theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật

Theo nhóm nghiên cứu, sự tác động đến dây thanh sau một cuộc phẫu thuật là nặng nề, do đó giọng nói bị ảnh hưởng rất nhiều. Tuy nhiên, sau thời gian hồi phục, bệnh nhân có thể cảm thấy giọng nói ở mức chấp nhận được, đủ thoả mãn các nhu cầu sống về giao tiếp và nghề nghiệp mỗi ngày do sự bù trừ hoạt động của các cấu trúc lân cận. Chất lượng giọng nói sẽ được cải thiện với quá trình lành thương và sẹo hóa dây thanh. Do thời gian tiến hành nhiệm vụ có hạn nên cần tiếp tục theo dõi thêm sự ảnh hưởng của chất lượng giọng nói, sự liên quan giữa độ thay đổi giọng nói với khả năng tái phát khối u, cũng như những yếu tố về tỷ lệ tái phát, tỷ lệ sống còn đặc trưng ở các nghiên cứu về bệnh lý ung thư.

Vấn đề đặt ra khi khảo sát bệnh nhân là đa số các trường hợp bệnh đều hút thuốc lá (92,9%), gồm 75% trường hợp hút thuốc lá đơn thuần và 17,9% trường hợp vừa hút thuốc lá vừa uống rượu. Trong đó, 97,6% bệnh nhân có triệu chứng khởi phát là khàn giọng đơn thuần và 2,4% bệnh nhân có khàn giọng kèm theo nuốt vướng. Vì vậy, nhóm nghiên cứu kiến nghị cơ quan quản lý nhà nước tăng cường công tác truyền thông, giáo dục sức khỏe ban đầu nhằm phát hiện ung thư thanh quản giai đoạn sớm. Cụ thể là những trường hợp từ 50 tuổi khàn tiếng kéo dài trên 3 tuần phải đến khám Tai - Mũi - Họng để được nội soi tầm soát ung thư thanh quản, phát hiện sớm những tổn thương bất thường của thanh quản. Tất cả bệnh nhân một khi đã được chẩn đoán là ung thư thanh quản nên được tư vấn lợi ích và hướng dẫn phương pháp ngừng hút thuốc hợp lý.

Cũng theo nhóm nghiên cứu, trong số các bệnh nhân được điều trị, người nhỏ nhất mới 34 tuổi, từ đó kiến nghị trong thời gian tới tiếp tục được hỗ trợ kinh phí và nhân lực để tiếp tục thực hiện các nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn và thời gian dài hơn nhằm đánh giá toàn diện các yếu tố ảnh hưởng đến bệnh, phương pháp điều trị, hiệu quả, tỷ lệ tái phát và sống còn ở bệnh nhân ung thư thanh quản. 

Bên cạnh đó, cần tiếp tục hoàn thiện, chuẩn hóa quy trình phẫu thuật laser vi phẫu qua đường miệng trong điều trị ung thư thanh quản giai đoạn sớm nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, giúp bệnh nhân không chỉ kéo dài thời gian sống mà còn bảo tồn chức năng thanh quản, mau chóng sinh hoạt bình thường.